До ________________________________
(найменування місцевого суду)
Позивач ___________________________
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: ____________
(місце проживання)
Номер засобу зв'язку_________________

Відповідач _________________________
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: ____________
(місце проживання)

Номер засобу зв'язку_________________

"___" ____________ ____ року я зареєстрував(ла) шлюб з Відповідачем (число, місяць, рік) _______________________________________ і проживав(ла) з ним однією сім'єю
(П. І. Б.)
до ___________________________________________________________________, (місяць, рік) після чого моє проживання однією сім'єю із Відповідачем було фактично припинено.

Від цього шлюбу у нас є дитина (діти) _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць, рік народження дитини (дітей)
_____________________________________________________________________________________________________________, що на даний момент проживає (проживають) разом з ______________________________________________________________.
Спільне життя з Відповідачем не склалося ________________________________________________________________________
(вказати причини)
____________________________________________________________________________________________________________.

Спільне господарство нами разом не ведеться.

Переконана, що подальше спільне життя і збереження шлюбу неможливе і суперечитиме моїм інтересам, які мають істотне значення, а саме: ________________________. Спору про поділ майна, що є нашою спільною власністю, немає. Між нами досягнуто угоди про утримання нашої дитини (наших дітей).

З питання щодо утримання та виховання дітей (дитини) спору немає, оскільки _________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
(вказати з ким із подружжя буде проживати дитина, або хто з дітей; чи будуть
_____________________________________________________________________________________________________________.
виплачуватися кошти на утримання дитини (дітей) добровільно або за рішенням суду)

Однак, Відповідач не погоджується розірвати шлюб в порядку ст. 109 Сімейного кодексу України.Зважаючи на вищевикладене, керуючись ст. ст. 105, 109, 110, 112 Сімейного кодексу України,


ПРОШУ:


1. Розірвати шлюб між мною і Відповідачем, _________________________, зареєстрований "___" ____________ ____ р. в органі реєстрації актів цивільного стану __________________________.



Додатки:


1. Свідоцтво про шлюб.
2. ______________________________________________________________.
3. Копія свідоцтва про народження _________________________________.
4. Копія позовної заяви.
5. Квитанція про сплату державного мита.
6. Квитанція про сплату витрат на інформаційне забезпечення розгляду справи
7. ______________________________________________________________.



____________                    ____________________________________              __________________
      (Дата)                                                            (підпис)                                                                  (П.І.Б.)