Позивач: Відповідач:

До_____________ районного суду у м. Києві ___________________________ (П.І.Б) Адреса проживання, індекс, телефон Страхова компанія « __________ » Адреса: _____________________ Код ЄДРПОУ р/р №__________ в АКБ ______, МФО ______ Ціна позову: ___________ Судовий збір (державне мито): звільнений на підставі п.10 ст. 4 Декрету КМУ «Про державне мито» Витрати на ІТЗ: 120,0 грн.

ПОЗОВНА ЗАЯВА

про стягнення страхового відшкодування

«__ »__________ 20 р. мною, П.І.Б (надалі – Позивач) було укладено договір добровільного страхування №________ (далі – Договір) із Страховою компанією «________» (далі – Відповідач).

Предметом страхування було _____________________________________________________.

Згідно з п. ____ Договору страхова сума становить ___________ грн.

Відповідно до умов п. ___ Договору Відповідач зобов’язався здійснювати Позивачу страхові виплати за умови настання страхового випадку.

« » __________ 20 р. стався страховий випадок (вказати, який саме).

В силу положень п. ____ Договору, у разі настання страхового випадку Позивач повинен у строк ____ подати Відповідачу наступний пакет документів: (вказати – які саме документи).

Вищевказаний пакет документів Позивач подав Відповідачеві « »__________ 20 р., що підтверджується відміткою Відповідача про прийняття пакету документів на 2 екземплярі заяви Позивача.

« »_________20 р. Відповідачем було проведено експертизу, за результатами якої визначено вартість відновлювального ремонту та розмір страхової виплати у сумі ___ грн.

У відповідності до положень п. ___ Договору, Відповідач зобов’язаний був виплатити Позивачу страхове відшкодування протягом ____ днів з дати проведення експертизи щодо визначення її розміру, тобто в строк до « »__________ 20 р.

Відповідач вказані виплати у встановлений договором строк не провів, а направив листа про відмову у страховому відшкодуванні (вказати, з яких причин).

Вважаю, що Відповідач порушив тим самим положення:

- ст. 526 Цивільного кодексу України, якими визначено, що зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору;

- положення пп. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України „ Про страхування ”, якими визначено, що при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк;

- положення п. ___ Договору, в якому визначено граничний строк виплати страхового відшкодування ___________.

- Відповідно до положень ст. 1 Закону України „Про захист прав споживачів ” споживач - фізична особа, яка придбаває, замовляє, використовує або має намір придбати чи замовити продукцію для особистих потреб, безпосередньо не пов'язаних з підприємницькою діяльністю або виконанням обов'язків найманого працівника, тобто на мої відносини із Відповідачем поширюється законодавство про захист прав споживачів.

Отже, в силу положень ст.4 п. 10 Декрету України „ Про державне мито ”, Позивач звільняється від сплати державного мита (судового збору) за подання цього Позову.

Відповідно до положеня ч. 5 ст. 110 ЦПК України, позови про захист прав споживачів можуть пред'являтися також за місцем проживання споживача або за місцем заподіяння шкоди чи виконання договору. Тому позов подається за місцезнаходження ______________.

Враховуючи викладене, керуючись ст.ст. 1-3, 15, 110, 118, 119, 120 ЦПК України,

Прошу:

стягнути з Страхової компанії «____________» (адреса, код ЄДРПОУ ___________ , розрахунковий рахунок №__________) на користь ________________ (П.І.Б) (адреса, інд. номер ___________ ) ____________________(сума прописом) гривень ____ копійок.

Додатки:

1) Копія договору страхування - на арк.

2) Копія заяви про настання страхового випадку – на арк.

3) Копія експертного висновку – на арк..

4) Копія заяви про виплату страхового відшкодування – на арк.

5) Квитанція про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення судового процесу.

6) Копія позовної заяви та доданих до неї документів.

« »__________20 р. ________________

Количество показов: 5830