Позивач: _____________________________,

(п. і. б.)

що проживає за адресою: індекс,
адреса, телефон _______________

Відповідач: _____________________________,

(п. і. б.)

що проживає за адресою: індекс,

адреса телефон ________________

Ціна позову: _____________

ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування завданої шкоди в наслідок дорожньо-транспортної пригоди

« » _______ 20 року відбулась дорожньо-транспортна пригода за участі транспортних засобів ___________, д. р. н. ___________ та ___________, д. р. н. (далі – ДТП).

ДТП відбулась в результаті порушення водієм транспортного засобу __________, д. р. н. ___________ _______________________________ (прізвище, ім‘я, по батькові, далі – Відповідач) «Правил дорожнього руху», що підтверджується постановою _____________________________ суду (додається).

Відповідно до вказаної постанови Відповідач здійснив ______________________________________________________, чим порушив ____ пункт «Правил дорожнього руху», що призвело до пошкодження транспортних засобів.

У результаті дорожньо-транспортної пригоди автомобілю ________, д. р. н. завдано механічних пошкоджень. Перелік механічних пошкоджень зафіксований у довідці ДАІ, яка була видана мені на місці пригоди.

У зв’язку з тим, що автомобіль ___________, д. р. н. належить мені на праві власності, мені було завдано матеріальну шкоду.

Вартість відновлювального ремонту автомобіля ______, д. р. н. відповідно до
________________ (калькуляції, акт оцінки вартості збитку, акт авто товарознавчого дослідження тощо) складає _____ гривень.

Відповідно до пункту 1) частини першої статті 1188 Цивільного кодексу України шкода, завдана в результаті взаємодії кількох джерел підвищеної небезпеки, відшкодовується на загальних підставах, а саме шкода, завдана одній особі з вини іншої особи, відшкодовується винною особою.

У зв’язку із погіршенням здоров‘я, перенесеним шоком, а також у зв’язку із неможливістю використання власного транспортного засобу вважаю, що мені також було нанесено моральну шкоду.

Загальний розмір моральної шкоди складає _____ гривень.

Враховуючи вищевикладене, та керуючись статтями ч.2 ст.23, 1166, 1167, 1187 Цивільного кодексу України, статтями _____ Цивільного процесуального кодексу України,

Прошу:

1. Стягнути з _____________ на мою користь вартість відновлювального ремонту у розмірі _______грн.
2. Стягнути з ____________ на мою користь суму матеріального збитку у розмірі _________грн.
   
3. Стягнути з ______________ на мою користь витрати на забезпечення інформаційно-технічного процесу суду у розмірі _____грн., та витрати на оплату державного мита у розмірі _______грн.

Додатки:

1. Оригінал платіжного доручення про оплату державного мита;
2. Оригінал платіжного доручення про оплату витрат на забезпечення інформаційно-технічного процесу;
3. Копія постанови суду про притягнення ________ до адміністративної (кримінальної) відповідальності;
4. Копія довідки ДАІ щодо нанесених автомобілю _______, д. р. н. _______ механічних пошкоджень;
   
5. Копія документів, що підтверджують розмір матеріального збитку;
   
6. Копія документів, що підтверджують право власності на автомобіль ______, д. р. н. _______.

 

«_____ »___________ 20 р.                                 _______________                                           (підпис)

Количество показов: 7169